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Disfunção da ATM 
e Dor

A articulação temporomandibular (ATM) fica localizada a frente do ouvido de ambos os lados, que você percebe seu movimento ao tocar com seus dedos indicadores, fazendo qualquer movimento com sua boca. Ela é responsável pelos movimentos bucais, desde pequenos até abertura total, passando por movimentos de lateralidade quando numa mastigação, por exemplo. Disfunção temporomandibular (DTM) refere-se a diversas condições dolorosas e não dolorosas que afetam a ATM, os músculos da mastigação e os componentes dos tecidos adjacentes. São encontrados 2 tipos comuns de DTM dolorosa: (1) de origem muscular ou dor gerada no músculo e (2) de origem articular ou gerada na articulação.

Os pacientes com DTM podem apresentar um ou mais dos seguintes sintomas:

  • Estalidos  e ou ruídos com o movimento da mandíbula

  • Dor na região da ATM

  • Dores de cabeça

  • Dor de fundo de olho

  • Dor nos maxilares e na musculatura da face

  • Dor ao mastigar na ATM e ou face

  • Dor no pescoço, nuca, ombros e coluna cervical

  • Dores na região do ouvido 

  • Zumbidos nos ouvidos

  • Tontura / vertigem

  • Alterações na oclusão (encaixe dos dentes)

  • Mudanças na aparência facial (queixo ficando torto para o lado)

  • Capacidade limitada para abrir a boca com ou sem dificuldade mastigatória                                   

Posicionamento correto do disco articular com a boca fechada

Posicionamento correto do disco articular com a boca aberta

Disfunção Temporomandibular Muscular - DTM Muscular

Dor e disfunção miofascial (DDM) é a causa mais comum de dor mastigatória e do funcionamento limitado. A fonte da dor e disfunção pode ser resultado da função muscular anormal ou hiperatividade. Pode estar associada ao apertamento diurno ou ao bruxismo noturno. A DDM também pode ocorrer devido a problemas internos nas articulações tais como transtornos de deslocamento do disco ou doença articular degenerativa.

Dores de cabeça relacionadas a disfunção temporomandibular

Dor de cabeça é uma das queixas mais comuns de dor relatadas na população em geral. Um estudo revelou que 73% da população adulta experimentou pelo menos uma dor de cabeça nos últimos 12 meses. Existem duas grandes categorias de cefaléias: primária e secundária. A cefaléias primárias são aquelas em que a dor de cabeça é, na verdade, o distúrbio. No entanto, muitas dores de cabeça são secundárias, o que significa que a cefaléia é causada por outra doença. Nesses casos de dores de cabeça, o tratamento do distúrbio responsável irá efetivamente reduzir ou eliminar a cefaléia. Quando a cefaléia se origina de estruturas mastigatórias, o cirurgião bucomaxilofacial desempenha papel fundamental no tratamento da dor. Muitos estudos revelaram que a cefaléia é um sintoma comum associado a disfunção temporomandibular. Outros estudos demonstraram que vários tratamentos para disfunções temporomandibulares podem diminuir significativamente a dor de cabeça. O diagnóstico correto é fundamental para a indicação e sucesso do tratamento.

Disfunção Temporomandibular articular  - DTM Articular

Disco articular deslocado

Um dos distúrbios mais comuns da ATM é um disco deslocado na articulação temporomandibular. Quando em função, o disco permanece interposicionado entre côndilo e a fossa articular durante todas as fases de abertura e fechamento. Frequentemente os pacientes com dor e disfunção da ATM têm uma relação anormal entre o côndilo, disco e fossa articular. Esse relacionamento anormal é comumente referido como desarranjo interno.  Atualmente, o desarranjo interno é aceito como um processo dinâmico envolvendo mudanças biomecânicas, bioquímicas e celulares, incluindo deslocamento e deformação de disco, sinovite e alterações no líquido sinovial, mudanças degenerativas na superfície articular e fibrose. A transição do pensamento de uma etiologia predominantemente mecânica para uma biológica resultou em significativa mudança no tratamento cirúrgico, passando de cirurgias abertas e comumente invasivas para artrocenteses e artroscopias. 

Posicionamento correto do disco articular com a boca aberta

Deslocamento do disco articular com a boca fechada

Deformação do disco articular com a boca aberta 

Doença articular degenerativa

A doença articular degenerativa da ATM incluem uma variedade de achados anatômicos, incluindo discos irregulares, perfurados ou severamente danificados em associação às anormalidades das superfícies articulares, como formação de osteófitos, erosões, ou achatamento de superfície articular. Os mecanismos de doença degenerativa da ATM não são claramente compreendidos, mas entendidos como sendo multifatoriais. Conceitos atuais incorporam três possíveis mecanismos de lesão: (1) trauma mecânico direto, (2) Lesão por hipoxia/reperfusão e (3) inflamação neurogênica. 

Deslocamento do disco articular com a boca fechada com rompimento do ligamento e erosões ósseas na cabeça da mandíbula

Condições artríticas sistêmicas

Uma variedade de condições artríticas sistêmicas é conhecida por afetar a ATM. A mais comum delas é a artrite reumatoide. Outros processos como lúpus eritematoso sistêmico também pode afetar a ATM. Nestes casos, os sintomas são raramente restritos às ATMs, e vários outros sinais e sintomas da artrite estão normalmente presentes em outras áreas do corpo. 

Disfuncão da ATM e as deformidades dentofaciais

É importante entender que a patologia da ATM frequentemente coexiste com as deformidades da mandíbula e da face. Para pacientes com problemas de ATM e deformidades da mandíbula, corrigir apenas a posição da mandíbula e ignorar os problemas da ATM pode resultar em resultados ruins em relação à função mandibular, estética, posição da mandíbula, estabilidade e aumento dos níveis de dor e cefaleia. Portanto, abordar as ATMs, assim como os aspectos cirúrgicos ortognáticos, geralmente fornece o melhor resultado possível.

Reabsorção condilar interna do adolescente
Essa condição afeta predominantemente mulheres adolescentes, mas também pode afetar homens. Geralmente se desenvolve durante o crescimento puberal (11 a 15 anos) e envolve um disco da ATM deslocado. Além disso, os côndilos da mandíbula começam a reabsorver, fazendo com que a mandíbula se torne recuada e os dentes anteriores se separem. Eu realizo um protocolo de tratamento para esse problema que é altamente previsível nos resultados do tratamento, e é a única técnica que permitirá a correção da patologia da ATM, reposicionando o disco (isso interrompe o processo da doença) e também a correção da deformidade dentofacial.

 

Hiperplasia Condilar (Prognatismo Mandibular)
Nesta condição, a mandíbula cresce em uma direção para a frente e para um lado, criando deformidade facial significativa. Esse distúrbio da ATM é causado pelo crescimento excessivo do côndilo da mandíbula. O problema do crescimento geralmente se torna evidente ou piora significativamente durante o crescimento puberal. 

Luxação e subluxação da ATM

Subluxação da ATM é quando o côndilo se desloca para fora da cavidade articular, mas retorna a sua posição normal sozinho. A luxação é quando o côndilo não consegue  retornar a cavidade articular e fica bloqueado.  A luxação pode ser unilateral ou bilateral e pode ocorrer espontaneamente, depois de abrir a boca amplamente, tais como durante um bocejo, ao comer, ou durante um procedimento odontológico.

Osteocondroma
Esse processo patológico é um tumor benigno do côndilo da mandíbula, que causa crescimento exagerado e desenvolvimento excessivo de um lado da mandíbula e face inferiores, geralmente criando assimetria facial significativa. Pode ocorrer a qualquer momento da vida, mas mais comumente na adolescência. 

Neoplasias

As neoplasias na ATM são raras. Neoplasias podem ocasionalmente resultar em restrição de abertura, dor nas articulações e um relacionamento anormal do côndilo e fossa ou em uma anquilose (fusão das superfícies ósseas do côndilo e fossa articular).

Doença da articulação temporomandibular em estágio terminal
Essas doenças incluem patologias como: articulações operadas multiplicadamente, anquilose, doença autoimune do tecido conjuntivo (por exemplo, artrite reumatóide, artrite idiopática juvenil, artrite psoriática, lúpus, esclerodermia, síndrome de Sjogren, espondilite anquilosante, trauma grave que destrói as articulações, artrite reativa anterior), falha no tratamento com enxertos autógenos (tecido do próprio paciente) ou implantes aloplásticos (materiais artificiais) etc. Para essas condições patológicas, uma prótese total da articulação pode ser o melhor tratamento, bem como uma cirurgia ortognática para corrigir uma deformidade da mandíbula associada.

Fraturas condilares e sub-condilares

Lesões traumáticas na mandíbula podem criar deformidades faciais, particularmente envolvendo as ATMs com fraturas condilares ou subcondilares unilaterais ou bilaterais, reduzidas inadequadamente. 

Os pacientes podem apresentar

  • Mandíbula recuada ou desviada para o lado afetado, se unilateral

  • Dor e disfunção mandibular

  • Pode exibir crescimento deficiente no (s) lado (s) afetado (s) em pacientes em crescimento

  • Relações esqueléticas e oclusais de Classe II

  • Contato prematuro da oclusão no (s) lado (s) afetado (s) com possível mordida aberta e no lado contralateral 

Na apresentação inicial do trauma, as opções para o tratamento de fraturas subcondilares são redução aberta, redução fechada ou nenhum tratamento. A quantidade de deslocamento e a condição da (s) fratura (s) ditarão o tratamento necessário para corrigir o problema. Quando identificadas precocemente, as fraturas podem ser melhor tratadas por redução aberta para segmentos significativamente deslocados ou redução fechada para segmentos minimamente deslocados para obter uma face simétrica e uma oclusão estável. Se o côndilo estiver minimamente ou moderadamente deslocado, ainda recuperável junto com seu disco articular, mas já curado, é possível que a cirurgia ortognática possa realinhar adequadamente as estruturas da mandíbula.

Tipos de tratamento para as doenças da ATM dependendo do diagnóstico

 

  • Orientação do paciente

  • Prescrição de medicamentos

  • Aplicação de medicação nos músculos da face e região cervical

  • Fisioterapia

  • Órteses de oclusão (placas de mordida)

  • Aconselhamento de manutenção do estresse (fatores psicossociais) 

  • Artrocentese

  • Artroscopia - cirurgia minimamente invasiva

  • Cirurgia de reposicionamento do disco articular

  • Reparo ou remoção do disco

  • Condilectomia alta ou baixa

  • Substituição total da articulação (prótese total da ATM)  

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